91猫先生

社會健康保險（social health insurance）的價值主要在於當人們面臨逆境（reverse outcome）時，可以透過社會保險的財務風險保護功能，使得其福利得受到保護；而此也是台灣全民健康保險在 1995 年施行時的主要政策目的之一。由於被保險人不需額外投入資源於相關的醫療健康上，因此對被保險人而言，該類政策讓其可利用的資源增加，而這也產生另外一個原先政策目標之外的可能效果，亦即人們如何分配這些多出來的資源。

在既有的相關全民健康保險政策評估，以及社會保險施行的效果評估文獻中，有關保險所產生的財務保護（financial protection）功能之研究，主要以兩類為主：其一探討該類醫療保險政策的施行，是否影響人們的醫療利用及醫療可近性。就這部分的研究而言，目前大部分的文獻已經有很豐富的研究結果，世界各國的經驗也證實醫療保險涵蓋比例的提高，會降低醫療服務的不公平性。另外一類的研究著重於資源的釋放，被保險人（以及他們的家庭成員）原有的經濟活動是否會改變，例如在全民健康保險施行之後，由於家庭資源的增加與釋放，原先「困」在家戶內沒有工作的婦女人力，其就業是否增加。另外，當健康保險政策的施行，由於保險的財務保護功能，因此人們理論是不需要儲蓄，以應未來生病之所需。因此，另外一類的研究重心則在探討，當健康保險政策施行後，人們的儲蓄（包含預防性儲蓄，precautionary saving）是否減少等。

不過由於全民健保所釋放出來的資源，是否在所得效果之下而使得家戶中資源分配產生變化，如因為更多的資源，從而可以提高對健康與教育的投資？這類議題從人力資源的角度而言，倘若人們在增加的資源前提下，提高了健康與教育的投資，則屬於人力資源的累積。而人力資源的累積對整體經濟成長而言，則屬於一項對經濟成長有顯著且長遠影響的重要因子；因此倘若當人們有更多資源，而將這些資源分配於教育與健康，則對於整體經濟的影響非常重要。不過這部分的研究，在既有的研究中卻付之闕如。在此思惟之下分析，全民健康保險政策除了帶來風險分擔的效果外，是否可能對家戶的各類消費（如健康與教育）產生外溢效果（spillover effect）。為了瞭解可能的外溢效果，我們利用 generalized linear method（GLM）的估計方法，應用差異中的差異（difference-in-difference；DID）的估計策略，利用主計總處的家庭收支調查，分析全民健保的施行，當家戶的所得因為健保的實施，而使得實質所得提高之後，這些提高的所得對其消費的影響。我們想了解人們將多出來的實質所得，用在那一大類的消費上。做法上，我們分別採用健保實施前的公保家戶做為控制組，沒有任何保險家戶做為實驗組，並利用 GLM 估計方法估計全民健康保險政策在家戶消費的外溢效果。雖然說透過兩組（實驗組與控制組）以差異中的差異方法進行比較，在政策評估的文獻中屬於標準估計策略。不過兩組樣本的選擇則為政策評估成敗的主要關鍵。倘若兩組樣本可能存在無法觀察的差異，將因樣本選擇偏誤（selection bias）而使得估計結果不具效率與一致性。因此研究上，我們同時利用擁有勞保者作為準實驗組（quasi-treatment group），分別估計政策在各消費大類的比例上的效果，以了解估計結果是否具強韌性（robustness）。

根据估计结果，我们发现医疗相关消费虽然减少，但幅度不如预期。整体的消费确实提高，置言之，全民健康保险政策的施行确实对於家庭的各类消费趋势存在外溢效果，不过这些消费的提高，根据各类消费的分析，主要集中在家户环境的改善上。除此之外，我们发现教育支出的比例下降，反映健保的施行，对教育支出的影响，主要在成年人之补习或教育训练上，同时低社会经济特性的家户，外溢效果较大。这篇研究的贡献有叁：其一為让国际学术社群所关注的无保险者（耻苍颈苍蝉耻谤别诲）的形成原因有更深入的瞭解；其二為政策制定过程中，主管当局除关注政策本身的目的外，应当对其可能衍生的「外溢效果」的注意，其可能减缓原有政策目的；其叁，政策对低社会经济特性如弱势团体的衝击。

註一：本文主要節錄自「The Spillover Effect of National Health Insurance on household consumption patterns: Evidence from a natural experiment in Taiwan」一文（與醫管系盧瑞芬教授合著，刊登於 2014 年之 Social Science & Medicine）