经济体制转型中的越南医疗体系
醫務管理學系 白裕彬助理教授
越南於 1986 年起進行的經濟體制轉型過程中，在政府的資源配置上，醫療衛生部門相對於產業部門而言，受到嚴重排擠。政府以所謂使用者付費的原則，幾乎將所有過去政府所許諾的財務責任，都推給個人去處理。政府僅針對特別貧困的地區、個人以及少數民族等等進行有限度的紓困。
於是，從 1970 年代末期開始，越南的私人醫療衛生開支中屬於自掏腰包者即達約 90％。自掏腰包的比率在若干醫療保險計劃實施後略降，但是由於納入保險的人數依然有限，給付的範疇亦低，仍維持在頗高的水準（70 ～ 80％）；在私人自掏腰包的醫療花費中有 70％ 是用在購買藥品之上。總體而言，醫療衛生方面的總開支，約有四分之一是藥費。
由於改革初期政府经费困窘，在负责偏远贫困地区的基层卫生组织往往发不出薪资给员工，许多基层卫生组织的员工（主要為护理人员）或者转為私人执业，或者被迫转以贩售成药或提供服务等名义，向来访民眾收取规费作為补贴性收入；或者转向都会地区移居谋生，基层卫生组织旧有功能濒临瓦解。
虽然中央政府针对贫困民眾给予诊疗费减免的补贴措施，但是成效实在有限，因為贫困民眾多半也只能倚赖自行服用成药治病。低收入民眾过度倚赖成药，除了层出不穷的偽劣药品，造成对於民眾健康的危害之外，也使得疾病的预防追踪以及药物滥用等问题，成為越南医疗卫生体系的重大挑战。
在医院方面，由於国家紧缩财政及在医疗服务范畴内的国营公司自给自足的政策，鼓励在其间任职的医疗人员自行开发财源，医院往往选择与院内医师合作进行拆帐，以激励医师们的营利动机，在全职或兼职医师的公餘时间，利用医院的人员与器材设备，对民眾提供医疗服务，以增加医院的营收。
1995 年越南政府為了激勵公營醫院員工的工作積極性，容許醫院從病人自行繳納的費用扣除成本之後，所得到的盈餘中可撥出 30％ 給員工分紅，剩下的 70％ 則作為支應維持醫院日常營運之所需。
其后，越南政府又先后发佈有关於提高公营医院营运自主性的命令，希望提供更多的诱因给医院的营运阶层与员工从事医疗服务，从而分担政府对医院的财务责任。新的规定也赋予医院主管在人事聘用以及升迁考核上更多的权限，必要时也可以对於医院的组织进行改造。换言之，越南政府对於国营公司要求经营绩效的改革办法，也开始向医疗院所蔓延开展过来。在这样类似医院法人化的政策环境下，公营医院為营利动机所驱使，在按件计酬的给付规则之下，势必发展出多开药、多检查、多提供非必要医疗服务的不良风气，更将进而影响医病间的信任关係。
在医疗财务方面，随着民营经济的活力日益上升，越南政府开始思考借助公民营公司的力量提供集体购买医疗服务，除了可以确保员工的生产力、强化员工对於公司的向心力之外，医疗保险计划无疑地也能够强化人民脱离非正式部门工作、努力寻求附有强制加保医疗保险的正式部门职缺的意愿。
於是，從 1992 年起越南政府陸續對就業者提出設立醫療保險的計劃，並逐步擴張。對於貧困百姓，自從 2002 年起，越南政府則重新規劃設立一個針對低收入民眾的「貧民健康照護基金?，由中央政府出資四分之三、地方政府分攤其餘的四分之一。這個根據中央政府第 139 號命令所設立的醫療保障計劃，也由法定醫療保險統籌管理，涵蓋範圍是根據官方的貧窮線標準而界定申請資格，主要涵蓋對象為貧民以及身處偏遠山區的少數民族。
為了解決醫療保險的財務穩定問題，越南政府在 2008 年通過健康保險法（Health Insurance Law），自 2009 年起實施。至 2010 年，經過整合舊有範疇以及擴張新增範疇之後的強制健康保險，覆蓋率已達 59.64％。越南政府期望能在 2014 年達到全民納保的目標，但是雄心勃勃的擴張計劃所帶來的保險財政赤字如何彌平，則有賴更多的財源挹注以及更有具效能的健康保險行政組織暨管理工具。
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