脑中风上肢动作復健的创新疗法
物治系 莊麗玲助理教授
脑中风是造成中老年人失能及残障的主要原因之一，其后遗症包含半侧肢体偏瘫、平衡感缺失、感觉功能损伤、知觉认知功能障碍，如半侧忽略、语言障碍、吞嚥困难、大小便失禁等功能受限，进而影响病人的心理社交功能、日常生活活动无法独立、降低生活品质。因此，中风病患復健治疗的终极目标，包括改善感觉知觉障碍、恢復动作相关功能与日常生活活动之独立性、提升生活品质。
中风后上肢动作缺损，為復健治疗时常见的功能损伤，仅 5% 至 20% 的患者接受密集治疗后，可获得完全功能性恢復。根据统计约有 30% 到 66% 慢性中风病患的患侧手失去功能，进而严重影响到病患之日常生活功能和生活品质。超过半数的患者，在中风六个月后，其患侧仍没有动作功能。近年来神经復健领域的快速发展及脑伤后大脑的可塑性，已有广泛性临床实证研究证明，相较於传统復健治疗，中风转译科学时代裡新崛起的创新动作復健疗法，包括侷限诱发疗法 ( constraint-induced therapy, CIT )、雙側上肢治療 ( bilateral arm training, BAT )、机械辅助疗法 ( robot-assisted therapy, RT )、镜像治疗等疗法，显示正向的復健治疗成效。各创新疗法主要融入密集训练、重复练习、任务导向及回馈提供等，中风动作学习要素於治疗当中，以加速中风后上肢动作之復原。
&苍产蝉辫;中风个案在日常生活活动中，常有患侧上肢习得废用现象 ( learned nonuse phenomenon )，倾向使用健侧肢体，来取代患侧肢体执行日常生活中的功能性任务；此外，中风患者常使用代偿性动作完成任务，例如伸手取物时利用躯干位移、肩部外展等。患肢废用与代偿性动作，皆不利於神经重组与功能恢復。因此，近年来对於半边偏瘫患者，提倡採用侷限诱发疗法為復健治疗模式，来改善中风后患肢废用现象、提升患侧上肢的使用量与动作品质。侷限诱发疗法的治疗原则，為利用穿戴手套来侷限健侧上肢，以提供患侧手 6 小时密集功能性训练，持续 10 天，并配合行為塑造技巧 ( shaping technique ) 给予增强回馈。此外，患者在清醒时间裡，仍需侷限健侧手达九成时间，以增加使用患侧手的机会。因考量到病人的接受度与临床机构的时间资源，另有 Page 等学者提出每天 5 小时，一週 3 天，持续 10 週之修正式侷限诱发疗法 ( modified constraint-induced therapy, mCIT )，或林與吳等学者提出每天 2 小时，一週 5 天，持续 3 週之分散式侷限诱发疗法 ( distributed constraint-induced therapy, dCIT )，藉由分散训练时间与延长训练期间，来增加病人配合度。治疗活动以功能性活动為主，如穿脱衣服、抓放积木、拿食具杯子等。过去研究指出侷限诱发疗法与修正式，或分散式侷限诱发疗法的治疗成效，皆优於传统復健组，明显诱发中风患者之动作恢復、动作功能、改善基本/延伸性日常生活功能之独立性与提升自觉生活品质。此外，相较於传统復健治疗与分散性侷限诱发疗法，慢性中风患者合併使用分散性侷限诱发疗法与躯干侷限之创新疗法，於抓握动作之前计画能力改善较多，伸手取物动作前期的躯干代偿动作较少。
&苍产蝉辫;双侧上肢训练合乎日常生活活动中常需双手的协调，為目前另一个畅行的上肢復健疗法；其藉由将健侧手合併於功能训练中，双手同时执行同步或交替之对称性动作，并根据中风个案的动作能力将活动分级，让个案每天接受 2 小時之密集雙側上肢訓練，以重複練習患側手。腦傷後神經網路產生代償機制，導致健側腦過度活化、患側腦被強烈抑制，使得兩腦間抑制作用失衡。雙側上肢訓練，可能經由兩側大腦間的神經連結 ( interhemispheric crosstalk )，促進胼胝體間抑制作用正常化和強烈的雙肢耦合效應 ( coupling effect )，使兩側腦時間空間參數達到耦合，有助於雙側大腦之間的溝通與協調整合，讓患側手更亦呈現健側手的動作模式。對稱性雙側上肢訓練有多種治療模式，包含非機器輔助式、機器手臂輔助、節律性聽覺指引、合併神經肌肉刺激之雙側上肢訓練。非機器輔助式雙側上肢訓練的治療活動，大多以功能性活動為主，如雙手同時拿杯子、擺放棋子、扭毛巾等。過去研究證實，相較於傳統復健治療，密集性雙側上肢訓練，提升中風病人患側上肢的動作控制能力，包括雙側伸取任務的動作時間與空間效率 ( temporal and spatial efficiency )，及动作策略 ( control strategies )。雙側上肢訓練對於輕至中度之中風病患，可改善上肢近端關節的動作控制表現及動作執行的時間特質，但日常生活功能表現，則無明顯訓練效果。療效對比研究，侷限誘發療法與雙側上肢訓練，對慢性中風個案上肢的動作控制之異同，結果顯示：在單側快速壓鈴與雙手伸手取物 ( 患側手開抽屜及健側手拿眼鏡 )，皆呈現較平順的伸取軌道。此外，雙側上肢訓練組，相較於傳統復健治療在單側與雙側伸取任務的動作起始，有較大的力量；接受侷限誘發療法的病人，則改善患肢日常生活功能及概化訓練效果，及單側與雙側伸取任務。此研究結果在臨床應用方面，可做為設定治療方案的參考，依據中風個案的治療目標與個別需求，建立個別化的介入方案，使達最佳化的復健治療成效。運動學分析研究動作控制品質，也有助於強化動作控制於復健領域的實證基礎，並帶動神經復健界應用，動作分析來研究動作行為之風潮，闡明生物力學於動作復健治療機轉的後續研討方向。
&苍产蝉辫;机器辅助疗法源自机械与生医工程的科技性治疗辅具，是当前盛行的中风动作復健疗法之一；其将个案肢体置於机器上，藉由机器提供高强度、重复性和任务专一性的训练。治疗介入根据机器种类不同而异，包括训练肢体数目、训练部位、个案参与程度、机器结合感觉输入之治疗等。已有实证研究证明机器辅助疗法，对中重度动作损伤个案，可改善其动作损伤、动作功能、动作表现及肌力，但对日常生活活动功能之疗效则不一致。研究指出：相较於低密度机械辅助疗法组与控制治疗组，高密度机械辅助疗法组，明显改善慢性中风病人的动作功能、肌力、日常活动表现、双手动作能力，且密集的机械辅助疗法，并未引发较高的细胞氧化。此外，调查机器辅助疗法加上功能性任务训练，於慢性中风个案的日常生活功能表现与现实生活中手臂活动量之成效，结果显示：相较於治疗剂量相同之控制治疗组，机器辅助疗法组，明显增加动作功能与患侧手臂於日常活动量及改善双手协调处理日常活动的能力。对比试验单手与双手机器辅助疗法之疗效，结果发现单手机器辅助疗法，主要可以协助改善患者上肢动作能力、上肢远端肌力，双手机器辅助疗法，则协助改善上肢近端肌肉力量。
镜像治疗為近年新发展的一种临床復健疗法，是镜像神经元研究所转译形成的动作学习疗法，用於疼痛减缓及感觉、知觉与动作回復。镜像治疗最早是使用於上肢截肢个案的幻肢疼痛治疗及协助其感觉正常化。镜像治疗之原理，主要利用一个木箱正中央垂直放置一面镜子，病患将健侧手放入箱子一侧，藉由镜子阻断对患侧肢的视线，建立两侧肢体都功能正常的假象，透过视幻觉来加速促进患肢动作能力。镜像治疗所提供的动作视觉刺激，可能徵召前动作皮质区、主动作皮质区及体感觉皮质区，来达到改善病患感觉、知觉和动作的进步。研究指出：相较於传统復健治疗，镜像治疗改善慢性中风病人患肢的动作功能、增加上肢关节活动度、动作速度及精準性、日常生活活动表现、减缓中风后疼痛及知觉缺失。
综合中风上肢动作復健创新疗法的实证研究，临床治疗的介入方式可针对个案不同的治疗目标、脑伤程度及个别需求提供多样性的治疗选择，在不同的治疗时期，採用单独或结合不同的创新疗法，以达到最佳的治疗成效，增加日常生活活动功能，进而提高病人的生活品质。
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